Vydání: 2012/46 Majetkové narovnání míří na Hrad, 13.11.2012, Autor: Václav Štaud

O nesnesitelném utrpení, způsobeném bolestí, se často hovoří ve spojení se snahami o legalizaci eutanazie...

Asi o této oblasti neřeknu nic nového. Tělesná bolest může skutečně způsobit velké utrpení. Každému člověku, který prožívá fyzickou bolest, však můžeme nějak pomoci. Pokud někdo trpí dlouhodobě „nesnesitelnou“ bolestí, bývá to známkou, že lékař jí nevěnuje dostatečnou pozornost. O eutanazii se ale v dnešní bioetické diskusi hovoří většinou v jiných souvislostech. Pro některé lidi je nesnesitelnou už skutečnost, že jim život s těžkou nemocí neskýtá žádnou radost, že jsou přítěží pro své okolí, že ztrácejí kontrolu nad svou situací a podobně. Zdrojem „nesnesitelného utrpení“ je tedy nikoliv bolest, ale zraněný individualismus a duchovní prázdnota těchto nemocných.

 Bolesti nás tedy lékařská věda může zbavit?

Tvrzení, že pacient má bolest neztišitelnou, je stejně zjednodušené, jako troufalé prohlášení, že dovedeme všechny pacienty zbavit veškeré bolesti. To bychom nejednou museli pacienta natrvalo uvést do celkové anestézie. Naším úkolem je mírnit bolest na dobře snesitelnou míru – a to je možné v naprosté většině případů.

 Jenže mnoho z nás na vlastní oči vidělo, jak jejich blízcí odcházeli ve velkých bolestech.

Bohužel. Obava, že konec života musí být spojen s bolestí, má u nás reálné základy. Hlavně v nemocnicích a zařízeních dlouhodobé péče nebývá vždy bolest dobře léčená, zdravotníci k ní nepřistupují dostatečně profesionálně. Výzkum, který před několika lety prováděli pražští kolegové, říká, že plnou třetinu klientů tamních domovů důchodců významně omezuje v jejich životě nějaká bolest. A přitom existuje velmi mnoho prostředků, jak tyto potíže zmírnit.

 Proč je tedy lékaři nevyužijí?

Příčin je jistě víc. Léčba bolesti není prioritou, bolest není dostatečně zhodnocena, nevyužíváme rehabilitační a psychologické metody léčby bolesti, nesprávně zacházíme s analgetiky… K hlavním důvodům patří také jakási opiofobie – obava z opiátů, které si řada lékařů přiřadila ke kategorii „léků pro umírající“. Přitom silné opioidy (např. morfin) mohou být vhodným lékem pro všechny, jimž už slabší analgetika nezabírají – bez ohledu na prognózu. Například pro ty, kteří s těžkou artrózou několik měsíců čekají na dohodnutou operaci, je tato léčba bolesti nejen vhodná, ale i bezpečná. Po operaci mohou v krátké době užívání bez problémů ukončit – opravdu je nečekají žádná abstinenční deliria či závislost, jíž se část nepoučených lékařů obává.

Kde jiná pomoc selhává, tam by měl lékař zvážit nasazení opioidů i u lidí, kteří jsou od konce svého života ještě daleko. Odborní lékaři jako algeziologové, onkologové nebo neurologové tento přístup už začínají aplikovat. Problém ale vidím u některých lékařů praktických.

 Mají ale „obvoďáci“ dostatečné oprávnění k předpisu opiátů?

Ano, jejich možnosti jsou široké. Naše legislativa je v tomto ohledu velmi dobrá, mnohem liberálnější než v mnoha evropských zemích. Přesto ji řada jinak velmi pečlivých praktických lékařů nevyužívá. Někdy jsou důvodem zmíněné předsudky vůči opiátům, jinde snad obava ze zodpovědnosti, aby těchto léků náhodou nebylo zneužito – jinak si nedokážu vysvětlit, proč tolik praktických lékařů si zvláštní předpisy na opiáty, označené modrým pruhem, raději vůbec nevyzvedává.

 V některých případech jsme i svědky neléčení bolesti s odůvodněním, že to ve vysokém věku ani nemůže být jiné.

Ano, slyšel jsem o podobných případech a nemohu je nazvat jinak než hrubou arogancí. Slova „bolesti patří ke stáří, to už nějak musíte vydržet“ by dobrý lékař neměl nikdy vyslovit. Je pravda, že pacienty nelze zbavit všech neduhů. Bolest však nejen umíme, nýbrž i musíme maximálně mírnit. A odbýt pacienta nějakým nevhodným příslovím, nebo dokonce nevkusným žertem může znamenat další zranění už tak rozbolavělé duše.

 Ale v léčebnách prý situaci komplikuje i ekonomická stránka.

Léky k potlačení bolestí jsou cenově většinou srovnatelné s běžnými léky například na vysoký tlak, cholesterol, cukrovku. Moderní formy silných opioidů jsou trochu nákladnější. V zařízeních dlouhodobé péče bývá při užívání větších dávek analgetik problém s překročením denního finančního limitu na medikaci. Domnívám se, že je v ČR třeba začít přemýšlet o změně nastavení priorit. Zatímco bolest bývá neprávem kladena až na některé z posledních míst, jinde penězi nešetříme, i když už se jedná doslova o marné léčení nevyléčitel-
ného.

 Jaký je úkol specializovaných ambulancí léčby bolesti, k nimž patří i ta vaše?

Jsou jakousi poslední instancí řešení složitých bolestí, s nimiž si nejen praktický, ale často ani odborný lékař nedokáže poradit. Každý nemocný s bolestí má právo podobnou ambulanci požádat o pomoc. Od počátku 90. let byla u nás vybudována poměrně hustá síť specializovaných pracovišť léčby bolesti. Část z nich se zabývá kromě této léčby i péčí paliativní. Jejím cílem je mírnit i další tělesná a duševní strádání způsobená nevyléčitelnou chorobou. Tyto ambulance se snaží poskytnout oporu v těžkých situacích nejen pacientovi, ale i jeho blízkým.

 A co si máme představit pod pojmem nemocniční tým podpůrné a paliativní péče?

Většina nevyléčitelně nemocných a umírajících pacientů u nás prožívá poslední týdny života v nemocnicích. Otázka zní, jak jim zajistit kvalitní paliativní péči. Nemocniční tým paliativní péče se snaží podporovat ošetřujícího lékaře a sestry, aby o tyto pacienty laskavě a moudře pečovali. Členy takového týmu jsou vedle lékaře-specialisty na paliativní medicínu a sester také erudovaný psycholog, sociální pracovník a pastorační pracovník-kaplan. Tento model paliativní péče je u nás v samotných začátcích a v určité formě ho praktikují vedle našeho ústavu jen dvě velké nemocnice. Přitom personální náklady, které zatím stojí v cestě rozvoje tohoto modelu, jsou vysoké jen zdánlivě. Včasná paliativní péče a její pomoc při rozhodování pacientů může naopak přinést mnoho úspor.

 Jakým způsobem?

Zahraniční zkušenosti ukazují, že paliativní tým musí umět včas a vlídně jednat s nemocným i jeho rodinou, citlivě a pravdivě otevírat téma jeho neléčitelné nemoci. A právě prostřednictvím lidí, k nimž získal důvěru, pacient lépe pochopí, že další léčebné postupy, jako je například drahá chemoterapie, mu už nemohou přinést nic kromě nepříjemných průvodních příznaků. Pochopí, že místo trpkého léčení „do posledního dechu“ lze závěr života prožít v pohodlí hospicu a v lepším případě i doma. Úspory jsou pak jednoznačné – vždyť pouhé tři dny nákladné léčby se rovnají měsíčnímu platu psychologa!

 Jak je to dnes s ochotou dochovat svého blízkého doma?

Řada pacientů by si takový závěr života přála a je i poměrně hodně rodin ochotných se postarat. Nejde však jen o ochotu, ale také o reálnost této myšlenky v současném světě. Na straně rodiny bývají překážkou podmínky bydlení, zaměstnání nebo zdravotní stav. A ani při velké ochotě a odhodlání se pečující příbuzní neobejdou bez odborné pomoci. Podpora statečných rodin ze strany praktických lékařů a agentur domácí péče je ovšem bohužel nedostatečná. Závěr života bývá pro pacienty i jejich rodiny spojen s obrovským stresem a umírající jsou nejednou v posledních dnech znovu převáženi do nemocnice. Řešením je podpůrný tým domácí paliativní péče, kde hlavní roli hrají lékař a sestry s erudicí v paliativní medicíně. S nimi v zádech pak rodina péči o nemocného většinou zvládne.

 Co tedy brání rozšíření podobných týmů?

Zatím narážíme na neochotu Všeobecné zdravotní pojišťovny tuto službu hradit. Její představitelé tvrdí, že potřebnou péči už zajišťují praktičtí lékaři a agentury domácí péče. Všichni ale víme, že tomu tak ve většině případů není. Ať jsou důvody jakéhokoliv, neustále se přesvědčujeme, že péči o své těžce nemocné pacienty v domácím prostředí se většina praktických lékařů vyhýbá. Zvláště u nemocných se složitějšími tělesnými a psychickými obtížemi je potřeba intenzivnější kvalifikované podpory, než může stávající systém nabídnout. Problém se zatím snaží řešit několik obětavých občanských sdružení a služby charitní. V celostátním měřítku je to zoufale málo.

 Jaké cíle má v tomto směru Česká společnost paliativní medicíny?

Především si uvědomujeme, že ve srovnání například s Rakouskem, Německem či Holandskem jsme v budování a rozvoji paliativní medicíny hodně pozadu. V našich čtrnácti hospicích a několika zařízeních domácího typu zatím prožívají závěr života jen tři procenta všech zemřelých! Co ale těch zbylých 93 % procent, kteří paliativní péči také potřebují? Usilujeme o to, aby se péče, vyzkoušená a osvědčená v hospicích, stala dostupnou ve všech nemocnicích, léčebnách a domovech důchodců.