Vydání: 2011/48 Ticho, 23.11.2011, Autor: Michal Šimek

Příloha: Perspektivy

S primářem MUDr. Ivanem Heroldem o současnosti i budoucnosti intenzivní medicíny

Pane doktore, co vlastně znamená slovo ARO?

A rovná se „anesteziologie“, R „resuscitace“, O „oddělení“. Dodnes se u nás tato zkratka používá, protože je v obecném povědomí zavedená. Anesteziologové byli první, kteří se začali věnovat intenzivní péči. První jednotka intenzivní péče vznikla v Dánsku před téměř šedesáti lety jako odpověď na epidemii dětské obrny. Dánští anesteziologové úspěšně použili techniky umělého dýchání používané při anestezii a pacienti přestali umírat. Ve většině zemí Evropy je dnes anesteziologie a intenzivní medicína jedním oborem.

Patříte k předním odborníkům v České republice, podílíte se na přípravě mezinárodních sympozií. Jak si váš obor u nás stojí ve srovnání se světem?

Z hlediska schopnosti pracovat v zahraničním prostředí patří lékaři našeho oboru mezi nejkompatibilnější ze všech oborů. Naši anesteziologové jsou schopni se velmi rychle adaptovat na cizím operačním sále a začít samostatně pracovat. Na druhé straně – anesteziologové u nás nejsou například ve srovnání s USA dostatečně platově ohodnoceni. Pociťujeme absenci základního výzkumu a nedostatečnou vědeckou činnost, což souvisí s asymetrií v odměňování a s nedostatkem personálu.

Jaká je šance na přežití pro pacienty na vašem oddělení?

Mezi šedesáti a osmdesáti procenty. Všeobecně lze pozorovat trend léčení stále starších pacientů, kteří se dostávají do nemocnice prakticky na konci života. Zde je z etického hlediska správné namísto prodlužování života moderními přístroji poskytování paliativní péče. Když papež Jan Pavel II. umíral, odmítl možnost převozu do nemocnice a připojení k přístrojům. Cítil, že dožil svůj život. Naše společnost se po letech debat dopracovala k významnému dokumentu o poskytování paliativní péče, jenž se ostře vymezuje jak proti eutanazii, tak proti poskytování marné péče u nevyléčitelně nemocných.

ARO je vybaveno řadou přístrojů sloužících k udržení základních životních funkcí. Jakou roli v péči o pacienty hrají lidé – lékaři, zdravotní sestry, sanitáři?

U intenzivní péče je klíčová týmová práce, zejména kvalitní sesterská péče. Znamená to zajistit někdy až dvě sestry na pacienta. Pojišťovny za péči neplatí tolik, abychom mohli tolik sester zaměstnat. Dnes jsou sestry vcelku dobře profesionálně připravené, ale necítí svou profesi jako poslání – jako kdysi řádové sestry. Každý prvek v systému má svou jasně definovanou roli – lékaři provádějící speciální výkony, fyzioterapeuti starající se o rekondici a psychoterapeuti – u nás zcela chybějící. Zde je prostor i pro práci duchovních a dobrovolníků. Máme problém, jak zapojit rodinu. Její úloha může být pozitivní, někdy však představuje neočekávanou bariéru. V komunitě věřících může být duchovní pojítkem mezi rodinou a zdravotníky. Místo v týmu by měl mít i etik a psycholog.

Co prožíváte, když se díky vašemu přičinění některý z pacientů vrátí do života?

Tři ze čtyř pacientů přežívají. Jsou přeložení na jiná oddělení, takže nemíváme pocit nějaké mimořádnosti vedoucí k existenciálnímu prožitku satisfakce. Jsou případy s velmi nedobrými šancemi, a pacient se přesto vrací do plného života. Tady jsou důvody pocitu uspokojení, které kompenzují jiné prohry.

Někteří z pacientů nejsou schopni mluvit. Jak se s nimi dorozumíváte?

Bývá to složité. I přes rozvoj nových komunikačních technologií je toto překvapivě opomíjená oblast, kde by dnešní průmysl mohl pomoci. Běžný pacient ale není astrofyzik Stephen Hawking, pro nějž by bylo pro firmu poctou vyrobit komunikátor. Toto je jedna z oblastí, kde nové technologie v budoucnosti zcela změní kvalitu péče. Vidím možnosti využití komunikace přes dotykové obrazovky u počítačově gramotné mladší populace. Bohužel dnešní senioři nejsou zatím ještě zájmovou skupinou dnešních high-tech společností.

Myslíte si, že lidé v bezvědomí vnímají řeč a dění kolem sebe? Mluvíte na ně?

Převažuje názor, že nejspíše ano. Především tzv. bezvědomí je plynulou škálou stavů. V řadě situací polovědomí jsme schopni predikovat, že pacient reaguje na verbální i nonverbální komunikaci a blízkost rodiny a přátel. Vedeme sestry i nejbližší, aby s pacienty mluvili, jako by byli plně při vědomí.

Jakým způsobem probíhají návštěvy na ARO? Komunikují s pacienty jejich blízcí? Nebo v případě stavu bezvědomí třeba jen mezi sebou?

Jsem přesvědčen, že i bezvědomý pacient často vnímá blízkost nejbližších na nonverbální úrovni. Jsou ale častá i jakási rituální setkání blízkých nad lůžkem pacienta, kde si vyměňují mezi sebou jen běžné informace z osobního života. Jakkoliv se nám to někdy zdá bezcitné, je to normální. Nenormální je institucionalizace umírání, mimo rámec zdí vlastního pokoje, bytu, domu a rodiny.

Jakým způsobem sdělujete příbuzným, že je již malá nebo žádná šance na uzdravení jejich blízkého? Jak na vaše slova reagují?

Většinou se snažíme sdělit jim to otevřeně. Ne vždy ale naslouchají. Vzdorují pravdě nebo hledají viníky situace – často i v nás. U nás na rozdíl od západního světa na fundované stanovisko lékaře reaguje příbuzný často nepřiměřeně nebo agresivně. Chápu to a respektuji, příbuzní jsou často v pozici, kdy jsou ti poslední hájící mizející život. Zde je oblast pro klinickou psychologii. Lékař je příliš zaměstnán jinými praktickými úkoly, než aby se mohl detaily v komunikaci zabývat.

Cítíte se někdy bezmocný?

Ano, ale nakonec stejně nerezignuji a vzpomenu si na Jóba. Dějiny nekončí Velkým pátkem, ale následuje Vzkříšení.

Co vám přijde na mysl, když lidé vám svěření do péče zemřou?

Jsou situace, kdy se ptám, kde se stala chyba. Jsou naopak situace, kdy je to docela přirozené. Říkám si, že to mělo být i dříve, aby pacient tolik netrpěl.

Zabýval jste se někdy systematicky tématem smrti a umírání?

Psal jsem o tom před třiceti lety atestační práci, seznámil jsem se s pracemi Kübler-Rossové a psychiatra Moodyho.

Myslíte si, že věřícím pacientům se umírá lépe?

Odborné studie to tvrdí, i mně to zapadá do vlastních zkušeností. Ale o tom, jak se komu umírá, upřímně řečeno, nemá nikdo objektivní data. Někdo umírá lehce – lze říci, že je to dar, většinou je smrt bolest a utrpení, které se my snažíme minimalizovat. Někdy je i vysvobozením.

Znamená smrt definitivní konec života?

Tělesně ano, spirituálně, myslím a věřím, že ne. Samozřejmě, dokud tu jsem, vlastní zkušenost mít nemohu. I agnostici jsou konfrontováni s genovou transcendencí mezi vlastními rodiči a dětmi. Jsem překvapen, kolik lidí v mém okolí věří v jakousi variantu karmy, věří, že žili dříve jiné životy. Osobně věřím, že jsem ve spirituální rovině ve spojení s nebližšími, kteří již odešli. Ve snech určitě často.

Věříte v Boha?

Olbrachtovy Biblické příběhy mě fascinovaly již velmi brzy a přivedly k četbě Bible, nejdříve starozákonních textů. Příběh Ježíšova života a pochopení jeho významu pro život přišel až později. Mezi tím jsem prošel obdobím intenzivního zájmu o hinduismus a buddhismus. Dopracoval jsem se k víře konverzí z agnostika „plaché zbožnosti“ v masarykovsko-čapkovském duchu přes pochopení, „že Bůh láska jest“. Považuji za štěstí, že jsem se v roce 1993 nečekaně ocitl v poměrné blízkosti Jana Pavla II., jenž mne velmi inspiroval. Účastnil jsem se Světového kongresu kritické medicíny v Madridu v době papežovy návštěvy. Při procházení kolem Plaza Mayor jsem se náhle octnul uprostřed davu skandujícího jeho jméno. Atmosféra byla úžasná. Jan Pavel II. projížděl těsně kolem mne a žehnal všem kolem. Byl to velmi krátký, ale hluboký prožitek krátce předcházející mé návštěvě Svaté země – Jeruzaléma, Olivetské hory, Nazaretu a Kafarnaum. Zpětně mi to vše do sebe zapadlo a dalo hlubší smysl.

Naše medicína a zdravotní péče je na dobré úrovni, prý však pokulhává v oblasti přístupu zdravotníků k pacientům.

Jistě – technologii koupíte za peníze, ale empatického ošetřovatele, jenž musí být k dispozici sice nepřetržitě, ale podle evropské normy maximálně jen osmačtyřicet hodin týdně, nenajdete. Takže nakonec zjistíte, že poskytovatelů péče bude ubývat a budou je nahrazovat stále chytřejší technické prostředky, chcete-li roboti. Teď jde hlavně o udržení rozumného kompromisu.

Nechybí dnes v českých nemocnicích duchovní rozměr péče o pacienty?

Jsem přesvědčen, že ano. Ale naše společnost je bohužel tak sekularizovaná a poznamenaná absencí podobné péče v minulosti, že jí zas až tak moc nechybí. Je fakt, že musíme především respektovat individuální přání pacienta. To není vhodný čas na christianizaci. Prioritu představuje respektování autonomie pacienta a principy prospívat a neškodit. Preferuji pro budoucnost – je-li to možné – poskytování distanční péče v rodinném prostředí s možností konzultace a návštěvní domácí službou. Třeba i s pastorační službou.

V čem spatřujete hlavní smysl své práce?

To je asi ta nejtěžší otázka. Když na mne padnou pochybnosti, tak si řeknu: jsi doktor, mysli hlavně na to, že musíš pomoci pacientovi a neškodit mu. To byl a je důvod, proč to lidi dělali i v minulosti.