Autonomie na sklonku života?

Vydání: 2007/30 Jak vychovat děti ve víře?, 24.7.2007

Příloha: Perspektivy

Pojem pacientovy autonomie je dnes v lékařské etice důležitý i sporný. Jedni obhajují právo na sebeurčení na sklonku života, jiní namítají poukazem na nedisponovatelnost života.

„Pokračovat! Není jiné volby!“
Problematičnost tématu zdůraznila autobiografie docenta dějin literatury Jürgena Nieraada a jeho ženy Hany Hammermannové s titulem Chtěla jsem, abys žil. Nieraad si zakládal na své autonomii, byl například odhodlán určit si sám okamžik odchodu ze světa (nevylučoval ani sebevraždu). V šedesátých letech minulého století onemocněl leukémií. Napadlo ho odejít do Alp do oblasti věčného ledu, požít hypnotikum a zmrznout. Manželka byla proti a on jí nechtěl ublížit. Dohodli se tedy, že on se podrobí nabízené léčbě, ale bude neustále revidovat její vyhlídky. Zjistí-li, že to už nemá smysl, s léčbou skoncuje, zatímco manželka bude jeho autonomii solidárně respektovat.
Zahájením intenzivní léčby se však Nieraad ocitnul v soukolí mechanismu, jehož jediným záměrem byl boj se smrtí. Ta mašinerie byla cele prostoupena touto ideologií. Například plakát na nemocničním oddělení hlásal: „Pokračovat! Není jiné volby!“ Pacient i jeho žena si uvědomovali, že nejsou s to revidovat smysl léčby, jak si předsevzali, že jsou vydáni tlakům, které původně nechtěli připustit, vnímali lékaře dokonce jako svůdce, ale byli bezmocní. Pociťovali závislost, ponížení, ignoranci okolí, úzkost z budoucnosti, strach odloučení, ze smrti a – bolestnou ztrátu autonomie. Po roce Nieraad zemřel.
Kniha vznikla z jeho poznámek, doplněných komentářem manželky (ta si pak vyčítala, že mu rozmluvila jeho původní záměr zmrznout v Alpách). Je dokladem manželské lásky a solidarity, také však ilustruje ohrožení pacientovy autonomie provozem moderní medicíny, zejména ve finální fázi života. Zvědečtění medicíny, její institucionalizace, technizace, ekonomizace a juridizace, vede k značně asymetrickému vztahu mezi lékařem a pacientem. Vzniká tak zvláštní lékařský paternalismus, v jehož rámci je pacient degradován na pouhý objekt. Kniha popisuje tento sesuv u člověka, jemuž na autonomii obzvláště záleželo. Nakolik je tedy nosný sám pojem autonomie? Není sebeurčení na sklonku života iluzí?

Dvě rozdílné představy o dobrém umírání
Umírání a smrt bývaly kdysi předmětem úvah filozofických a teologických. Od 19. století si na ně činí monopol biologie (a medicína). Díky jejím vymoženostem lze nemoc i umírání do značné míry kontrolovat. Smrt je však nevyhnutelná, odtud snaha ji „vyobcovat“, vykázat do nemocnic a starobinců, nezabývat se jí. I smuteční rituály mizí, aby se co nejrychleji přešlo k „dennímu pořádku“. Jeden z fyziků ve známé Dürrenmattově hře prohlašuje, že smrtelnost člověka je nedokazatelnou indukcí, lze prý jen říci, že dosud tomu tak vždy bylo.
Tradiční člověk byl vystaven hladu, moru, válkám, aniž by je mohl ovlivnit. Jeho životní očekávání byla nevysoká. Připomínal si zásadu memento mori, neboť žil představou, že existuje vyšší, božský řád. Věděl o příslibu vykoupení, proto vnímal utrpení a nemoc jako přípravu, jako zkoušku. „Dobrou smrtí“ mu byla ta, na niž byl připraven. Zemřít bez přípravy (např. náhle) nebylo dobré.
Moderní člověk vnímá pouze řád tohoto světa, který je lidským výtvorem. Život se odehrává pouze na tomto světě a spočívá v realizaci individuálních cílů. Utrpení a nemoc jsou deficity, jimž je třeba se vyhnout, případně je odstranit. Umírání není přechodem, ale biologickým procesem, jemuž je třeba bránit, jak jen možno. Smrt je definitivní konec, na němž není nic pozitivního. „Dobrá smrt“ je rychlá, přichází pokud možno náhle. Protože moderní člověk vnímá smrt jako něco veskrze negativního, vytváří si obranné strategie, aby se konfrontaci s ní vyhnul. Tou nejčastější je workoholismus, útěk do práce. Jiní vyhledávají magickou ochranu u referenční osoby, jíž může být partner, lékař aj. Nebo vsadili na urychlování či stupňování života a podnikají v ustavičném závodě s časem víc, než je život schopen obsáhnout. Někdo doufá v prodlužování života a spoléhá na objevy biomedicíny, využití kmenových buněk atd. Anebo živí iluze vlastní grandiozity, zejména podpořené drogou.
Nejen medicína, ale celá dnešní kultura tabuizuje smrt, a proto na otázky konce života nemá závaznou odpověď. Chybí shoda v tom, jak smrt definovat a kdy nastává (obdobně i v tom, kdy lidský život začíná). Odpovědi se stále více řídí pragmatickým zřetelem: nikoli tím, oč jde, ale jak s tím nakládat. Jakmile lze zahájit intenzivní terapii, přestává být smrt přirozenou událostí. Někdejší ars moriendi se vytrácí, nastupuje snaha život prodloužit a s ní i rozpaky, kdy s tím přestat. V oficiálních statistikách figurují jako příčiny smrti různá orgánová selhání. Smrt stářím se tam nevyskytuje. Lékařské rozhodování orientované na úzdravu se řídí zásadou „všechno, nebo nic“. Jeho sítí pak propadnou pacienti, kteří potřebují prosté doprovázení (zpravidla není honorováno). Provoz zařízení zatěžují.

Lékařský paternalismus versus pacientova autonomie
Umírající vnímá svou situaci ze zcela jiné perspektivy. Ta je mu skandálem, vůči němuž je bezmocný. Smrt ho činí sebestředným, radikálně ho individualizuje, on je vůči ní zcela sám, rozpadá se mu jeho svět, jeho vědomí je zcela vyplněno tímto stavem, on o tom nemůže nikomu nic sdělit. Konečné smrti tedy předchází „sociální smrt“. – K tomu přistupuje prohlubující se odcizenost vlastnímu tělu, zdůrazňovaná odkázaností na cizí pomoc (je v tom pozoruhodná podobnost individuální smrti s porodem). Ztráta tělesné integrity a vyčlenění z mezilidské vzájemnosti zužují základnu personální identity umírajícího. S jakou jistotou lze mluvit o jeho autonomii na sklonku života? Idea pacientovy autonomie spolu s požadavkem jeho informovaného souhlasu vznikla z potřeby protiváhy k lékařskému paternalismu. Má vyvážit hluboce asymetrický, hierarchický vztah lékař – pacient, který se naplno vyjevuje v postavení chronicky nemocných, tělesně postižených a zejména umírajících. Američané T. L. Beauchamp a F. Childress, klasikové moderní lékařské etiky, stanovili její čtyři základní principy. První tři (neškodit, prospívat, jednat spravedlivě) převzali z tradice. Přidali čtvrtý: princip respektování pacientovy autonomie. V poslední době se zdá, že tento princip má přednost před prvními třemi (autor má na mysli západní země – pozn. red.). On totiž odpovídá duchu doby, tj. sebepojetí moderní společnosti, která zdůrazňuje individualismus a sebeurčení. Představa rovnosti pacienta a lékaře je však – přinejmenším v krajních případech – iluzorní. Na princip autonomie lze jistě vsadit u pacienta, který je mladý, výkonný, nikoli však vážně nemocný. Jinde, zejména u chronicky nemocných, tělesně i duševně postižených a umírajících je to sporné.

Myslet člověka v singuláru nelze...
Na samém sklonku života tedy vyvstává dvojí problém. Za prvé: získání poučeného souhlasu (informed consent) je obtížné, někdy nemožné, neboť obranné mechanismy, jimiž pacient reaguje na svou situaci, mu znemožňují otevřenou komunikaci. Nutit ho k ní je nemilosrdné a příčilo by se prvnímu bioetickému principu (neškodit). – Za druhé: ztráta tělesné a sociální integrity spolu s prožíváním rozpadu světa vylučuje schopnost volby. Odpovídá případné „pacientské pořízení“, koncipované ve zcela jiné situaci, jeho aktuální vůli?
Je tu i zásadnější otázka: Spočívá lidská existence pouze v autonomii, v sebeurčení? Není jednou z antropologických konstant také odkázanost na vztah, tedy i závislost? Vždyť člověk je od počátku až do konce života závislý na láskyplném přijetí. I sama jeho důstojnost je vztahem. Myslet člověka, který se konstitutivně vztahuje k druhým, v singuláru vlastně nelze. Toto respektuje etika péče (ethics of care), zatímco etika autonomie vychází z moderního konceptu seberealizace orientované na aktivní utváření budoucnosti. Je to vlastně „etika moci“, která nepočítá s utrpením, zříkáním se, bezmocí. Moderní člověk je aktivistický, pokora a odevzdanost je mu cizí. Jeho autonomní Ego velí: „Buď vůle má!“ – zatímco konec života nám předkládá naši omezenost, tedy i nezbytí transcendující důvěry, jíž odpovídá prosba: „Buď vůle tvá!“
Nemyslím, že se respekt k autonomii a vědomí nezbytí péče vylučují. Člověku bytostně náleží jak vůle k svobodě, tak i volání o pomoc v nouzi. Lidská vzájemnost si žádá uznávat obě hodnoty. Poskytnout péči znamená vyhovět pacientově vůli, nikoli jednostranně prosazovat vůli lékaře. Nejde tedy o paternalismus.
Michael Halbfass
Autor je lékař, působí v Siegburgu (SRN), zabývá se filozofickými a etickými problémy medicíny. Tento text je podstatně zkráceným výtahem článku přibližně dvojnásobného rozsahu, otištěného ve švýcarském katolickém čtrnáctideníku Orientierung 31. března 2007.
Výtah pořídil pp
Sdílet článek na: 

Sekce: Přílohy, Perspektivy, Články

Diskuse

V diskuzi není žádný příspěvek. Diskuze již byla uzavřena.




Aktuální číslo 42 17. – 23. října 2017

Olomouc má nové pomocné biskupy

Mohutný potlesk zněl v sobotu olomouckým dómem. Věřící tak děkovali za vysvěcení nových pomocných biskupů Antonína Baslera a Josefa Nuzíka.

celý článek


Bohoslužby i z horských hřebenů

Sledovat mši svatou „na dálku“ umožňuje také televize Noe a Radio Proglas. Obě stanice nabízejí přímé přenosy několikrát do týdne.

celý článek


Křesťan a demokracie

Jak posílit demokracii v nejisté době? Co mohou křesťané, zvláště křesťanští politici, udělat pro posílení demokracie? Nad těmito otázkami se zamýšlí Iveta Radičová,…

celý článek


Latina je výrazem jednoty

Má jedno nezpochybnitelné prvenství. Je vůbec první ženou, která před čtyřiceti lety začala učit na české katolické teologické fakultě. Aktivity Markéty Koronthályové…

celý článek




Redakční systém WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2017

© Katolický týdeník 2004 - 2013, všechna práva     Mapa webu RSS kanál XML Sitemap  |  Online platby přes GoPay